保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 年終結(jié)算有關(guān)工作的通知

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為切實(shí)做好2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年終結(jié)算工作，確保我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不受影響，現(xiàn)將年終結(jié)算有關(guān)工作通知如下：

一、結(jié)算時(shí)間

各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按自然月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，12月份可不做中途結(jié)算，1月份報(bào)送資料。

二、停報(bào)時(shí)間

2019年1月1日0:00至1月3日24:00所有醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停，請各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前對(duì)醫(yī)?；颊吒嬷⒆龊媒忉尮ぷ?。在此期間住院的醫(yī)保患者，暫時(shí)自費(fèi)結(jié)算，待啟報(bào)后再轉(zhuǎn)為醫(yī)保住院。門診診察費(fèi)可先自費(fèi)，啟報(bào)后先退費(fèi)再報(bào)銷。

三、跨年住院

（一）2018、2019年連續(xù)參保，2019年出院時(shí)可與2018年費(fèi)用合并結(jié)算，相關(guān)費(fèi)用計(jì)入2019年封頂線（注意須告知患者同意后方可進(jìn)行結(jié)算）。

（二）2018年參保、2019年未參保，跨年住院，2019年不能結(jié)算，需在12月31日前出院結(jié)賬。

（三）2018年未參保、2019年參保，2018年入院2019年出院，2019年可以結(jié)算，須在12月31日前辦理出院結(jié)賬，2019年再次辦理入院報(bào)銷2019年相關(guān)費(fèi)用。

（四）住院時(shí)間過長或住院費(fèi)用過高的人員（可根據(jù)疾病情況酌定，切勿因此影響參保居民待遇享受），可在2018年12月31日24時(shí)前辦理年終結(jié)算，再次入院仍需再做一次跨縣域就醫(yī)申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可報(bào)銷，按照“一天內(nèi)同種疾病再次住院不再收起付線”的政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將出入院診斷疾病編碼上傳，系統(tǒng)判定為同種疾病，方可不再收起付線。

四、特殊人員身份標(biāo)識(shí)

2019年1月1日起，新參保的人員如果是特殊人員(如建檔立卡、低保、五保等)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需做特殊人員待遇標(biāo)識(shí)，另需篩查所有特殊人員待遇享受終止時(shí)間，早于2019年1月1日的，須再次維護(hù)，以免影響特殊人員享受待遇。

五、其他情況

（一）各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加快參保人員信息導(dǎo)入到賬進(jìn)度。2019年啟報(bào)后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)如果出現(xiàn)找不到參保人員信息的情況，原因是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還未將此人導(dǎo)入到賬完成，須到賬完成后才能進(jìn)行報(bào)銷。如急需報(bào)銷的患者，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可先個(gè)別做到賬處理。

（二）各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大宣傳力度，告知門診特殊病患者，就診時(shí)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年積壓的仍未報(bào)銷完的門診費(fèi)用（包括慢性病、門診大病、門診類重大疾病、透析其他費(fèi)用）要抓緊報(bào)銷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未審批的要及時(shí)進(jìn)行審批，避免積壓。

2019年1月1日起，涉及到新實(shí)施細(xì)則政策變化的部分內(nèi)容如下：

1、重大疾病終末期腎病腎透析報(bào)銷方式由定額改為限額付費(fèi)。

2、門診慢性病政策調(diào)整為：城鄉(xiāng)居民每人每年合并最高支付限額1500元，同時(shí)患有兩種及以上門診慢性病的，每人每年最高支付限額3000元。

3、起付標(biāo)準(zhǔn)：參?？h域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)公立中醫(yī)院）400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。參?？h域內(nèi)除三級(jí)公立中醫(yī)院外的其他公立中醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

支付比例：參?？h域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）90%，一級(jí)及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。參?？h域外統(tǒng)籌市域內(nèi)的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

對(duì)學(xué)生兒童（含大學(xué)生）一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（原5個(gè)百分點(diǎn)）。

符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金個(gè)人年度最高支付限額為20萬元（原15萬元）。

請各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就跨年結(jié)轉(zhuǎn)相關(guān)工作提前規(guī)劃，并按規(guī)定落實(shí)。未盡事宜，請及時(shí)與市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心聯(lián)系。

聯(lián) 系 人：郝旭

聯(lián)系電話：5051071 5065203

2018年12月21日