保定市人力資源和社會(huì)保障局 關(guān)于印發(fā)《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知

保人社字〔2018〕257號(hào)

保定市人力資源和社會(huì)保障局
關(guān)于印發(fā)《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

保定市人力資源和社會(huì)保障局
2018年12月19日

保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
費(fèi)用結(jié)算管理辦法

第一章 總則

第一條 為切實(shí)做好保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，保障參保城鄉(xiāng)居民合法權(quán)益，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算流程，根據(jù)《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（保政發(fā)〔2018〕25號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）及《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（保人社發(fā)〔2018〕34號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參保城鄉(xiāng)居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理

第三條 全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民持社會(huì)保障卡等證件在實(shí)行即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診急救除外)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算,在未實(shí)行即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位(急診急救除外)和所屬參保人員的醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算。
第四條 深化醫(yī)保支付方式改革，建立健全談判協(xié)商機(jī)制，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用全面實(shí)行總額控制結(jié)算辦法，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，大力推行按病種付費(fèi)，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式，積極探索開展按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等結(jié)算方式。建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。
各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)年度基金收入，綜合考慮統(tǒng)籌形式、支付特點(diǎn)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、特色、服務(wù)能力等因素確定總額控制指標(biāo)。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)原則上按前三年度實(shí)際撥付的統(tǒng)籌基金為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)院級(jí)別、?？铺攸c(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)能力（住院人次、次均費(fèi)用、就診狀況等）、接收本縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)參保人員情況等因素確定，經(jīng)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)通過實(shí)行。
對(duì)市主城區(qū)（蓮池區(qū)、競(jìng)秀區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱主城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行總額控制，按照“預(yù)算管理，結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的管理方式。
市主城區(qū)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制指標(biāo)由各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市主城區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判確定。
第五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)按確定的各月統(tǒng)籌基金支出占全年的比例制定月基金撥付計(jì)劃，并根據(jù)月基金據(jù)實(shí)結(jié)算金額的90%予以撥付，其余10%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，在半年及年終清算時(shí)，根據(jù)各縣（市、區(qū)）審核、日常監(jiān)管及考核情況予以撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金月發(fā)生額等于或小于總額控制指標(biāo)時(shí)，該月統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)結(jié)算，結(jié)余指標(biāo)歸入下月指標(biāo)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金月發(fā)生額大于總額控制指標(biāo)時(shí)，該月統(tǒng)籌基金按總額指標(biāo)結(jié)算，差額部分年終進(jìn)行清算。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌支出預(yù)算總額、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)和工作量完成情況確定決算指標(biāo)，并按以下規(guī)定對(duì)全年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。工作量情況主要考慮就診人頭、就診人次、總費(fèi)用、總床日數(shù)等因素。
1、工作量部分指標(biāo)在90%以下的，對(duì)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行重新測(cè)算。按照年初預(yù)算指標(biāo)乘以完成工作量的比例（取各項(xiàng)指標(biāo)的平均值，最高不超過100%）進(jìn)行測(cè)算，測(cè)算結(jié)果作為本年度預(yù)算指標(biāo)。新預(yù)算指標(biāo)與統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生額比較有結(jié)余的，結(jié)余部分的50%留用，超支不補(bǔ)。
2、工作量各項(xiàng)指標(biāo)均在90%以上的，且部分指標(biāo)在100%以下的，結(jié)余部分按照50%的比例留用，超支部分基金分擔(dān)比例為30%。
3、工作量各項(xiàng)指標(biāo)均超過100%（含100%）的，結(jié)余部分全部留用，超支部分基金分擔(dān)比例為50%。
4、新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未滿一年的以及上年度統(tǒng)籌支付總額10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下的，不實(shí)行總額控制結(jié)算辦法，但在工作量不增長(zhǎng)的情況下，統(tǒng)籌基金總支付的增長(zhǎng)幅度不能超過本年度統(tǒng)籌基金支付平均增長(zhǎng)幅度，并在預(yù)算總額中列支。
5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí)，各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大規(guī)模的；
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的；
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的；
（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格終止協(xié)議的；
（5）其它需要調(diào)整預(yù)算指標(biāo)的事項(xiàng)；
第六條 各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地實(shí)際，在總額控制基礎(chǔ)上，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用采取按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算、單病種醫(yī)療費(fèi)用定額、限額結(jié)算、按床日付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式。建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，配備相應(yīng)的人員和設(shè)施，負(fù)責(zé)核算參保城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用，按《實(shí)施辦法》、《實(shí)施細(xì)則》及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂的服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，與縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，并提供費(fèi)用結(jié)算所需有關(guān)材料。
第八條 縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定權(quán)限與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和結(jié)算周期等內(nèi)容，并按協(xié)議履行雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第九條 參保城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；其余應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人支付。
第十條 參保城鄉(xiāng)居民非本人原因造成未刷卡或在參保區(qū)域外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額墊付，治療結(jié)束后持相關(guān)材料到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算?；饝?yīng)支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)賬方式對(duì)參保城鄉(xiāng)居民支付。如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，受托人在出具相關(guān)資料的同時(shí)，還必須出具受托人的身份證及委托書（委托書統(tǒng)一格式見附件1）。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算

第十一條 門診費(fèi)用結(jié)算
（一）門診家庭共享費(fèi)用的結(jié)算
參保城鄉(xiāng)居民按照《實(shí)施辦法》及《實(shí)施細(xì)則》在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用錄入費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行核銷，其余部分由個(gè)人自付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，由轄區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）審核匯總后，向參保地的縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申請(qǐng)結(jié)算。
（二）門診特殊疾病費(fèi)用的結(jié)算
門診特殊疾病費(fèi)用的結(jié)算按照《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》執(zhí)行。
（三）門診口服特殊規(guī)定藥品的結(jié)算
特殊規(guī)定藥品醫(yī)保待遇比照保定市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 住院費(fèi)用結(jié)算
（一）參保城鄉(xiāng)居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分,由參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,其余應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人支付;未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)的，由參保居民持相關(guān)手續(xù)到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）參保城鄉(xiāng)居民到符合規(guī)定的參保地外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于患者住院5個(gè)工作日內(nèi)通過河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)結(jié)算系統(tǒng)向參保居民所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳縣域外就醫(yī)備案審批，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上審批通過后，方可進(jìn)行結(jié)算。
（三）參保城鄉(xiāng)居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后立即住院治療的（急診搶救與住院時(shí)間未間斷），其緊急搶救診療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。
（四）參保城鄉(xiāng)居民住院治療過程跨待遇享受期的，對(duì)連續(xù)繳費(fèi)的參保城鄉(xiāng)居民,按出院時(shí)間確定其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付年度;對(duì)未連續(xù)繳費(fèi)的參保城鄉(xiāng)居民在上一個(gè)待遇享受期結(jié)束時(shí)辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，按參保年度享受待遇。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保居民時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問外傷情況，在病歷中做好記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話報(bào)備，并提交《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院申報(bào)表》（見附件2）。參保居民因意外傷害需住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可按規(guī)定結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定申報(bào)或核查后不屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶模浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十三條 匯總與申報(bào)
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，及時(shí)向參保地的縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。村衛(wèi)生室等村級(jí)門診定點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由轄區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）審核匯總后，向參保地的縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)結(jié)算資料如下：
1、住院待遇支付審核表（軟件系統(tǒng)套打統(tǒng)一格式）；
2、《保定市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院費(fèi)用結(jié)算匯總表》（見附件3）；
3、《保定市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金結(jié)算申報(bào)表》（見附件4）；
4、意外傷害住院另提供《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院申報(bào)表》（見附件2）；
5、其他資料。
注：收費(fèi)收據(jù)、病歷相關(guān)資料、費(fèi)用明細(xì)清單、準(zhǔn)生證明復(fù)印件（孕產(chǎn)婦生育住院需提供）等資料留存醫(yī)院備查。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月10日前，向參保地的縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交上述資料申請(qǐng)上月結(jié)算（計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)、費(fèi)用結(jié)算表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致）。
第十四條 審核與支付
（一）縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)結(jié)算資料后10個(gè)工作日內(nèi)，按照《實(shí)施辦法》及《實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出審核意見。
（二）縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核結(jié)束后，對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，由系統(tǒng)生成《保定市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資金結(jié)算申報(bào)表》（見附件5），報(bào)同級(jí)人社及財(cái)政部門審定后，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。
（三）主城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上月申請(qǐng)結(jié)算資料報(bào)送參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)，按月?lián)芨丁?/p>

第四章 參保居民費(fèi)用結(jié)算

第十五條 參保城鄉(xiāng)居民即時(shí)結(jié)算
參保城鄉(xiāng)居民在即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑有效憑證（社會(huì)保障卡、戶口簿或身份證）等相關(guān)資料，直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即報(bào)窗口結(jié)算。
第十六條 參保城鄉(xiāng)居民非即時(shí)結(jié)算
（一）參保城鄉(xiāng)居民在非即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或其它原因所發(fā)生的屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，先由參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人墊付，治療結(jié)束后持社會(huì)保障卡（證）、診斷證明、病歷復(fù)印件、收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單等材料到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時(shí)，還必須出具被委托人的身份證及委托書。
（二）大學(xué)生在統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生急診住院，或因病休學(xué)及實(shí)習(xí)期間在統(tǒng)籌區(qū)域外住院醫(yī)療，發(fā)生的屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
為保證大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的連續(xù)性，當(dāng)年參保繳費(fèi)的大學(xué)新生入學(xué)后即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）參保城鄉(xiāng)居民因突發(fā)疾病在門診搶救死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用，參保城鄉(xiāng)居民家屬可持相關(guān)病歷資料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
（四） 參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票遺失的，申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供蓋有就醫(yī)醫(yī)院公章或財(cái)務(wù)章或醫(yī)院醫(yī)?？乒碌尼t(yī)療費(fèi)發(fā)票（存根聯(lián)）復(fù)印件，與票據(jù)相符的就醫(yī)病歷資料和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，由參保城鄉(xiāng)居民或者家屬寫出未在其他單位報(bào)銷的承諾書，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后按規(guī)定予以報(bào)銷。
（五）縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到參保城鄉(xiāng)居民提交的非即時(shí)結(jié)算的有關(guān)資料后，按照《實(shí)施辦法》及《實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饝?yīng)支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)賬方式支付參保居民。在審核中有疑問的，要進(jìn)行核實(shí)，對(duì)不符合支付條件的申報(bào)，可將材料退回參保城鄉(xiāng)居民，并說明理由。
（六）縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月匯總非即時(shí)結(jié)算費(fèi)用，按照有關(guān)資料生成《保定市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院費(fèi)用結(jié)算匯總表》，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審定后予以支付。

第五章 費(fèi)用結(jié)算的審核與監(jiān)管

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用檢查和審核時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核所需的全部診療資料及賬目清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，保證參保城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)提供結(jié)算材料的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫緩審核及撥付費(fèi)用。
第十八條 實(shí)行總額預(yù)付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得將指標(biāo)分配到醫(yī)務(wù)人員或參?；颊?，不得以任何理由推諉病人，嚴(yán)禁以降低住院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院、偽造病歷等手段套取基金，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。
第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，重點(diǎn)對(duì)工作量完成情況、藥占比、次均費(fèi)用、分解（掛床）住院、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)進(jìn)行考核，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。
第二十條 本辦法不予支付范圍執(zhí)行《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定。

第六章 附 則

第二十一條 大病保險(xiǎn)基金的結(jié)算按《保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
第二十二條 本辦法自2019年1月1日實(shí)施，由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。