保定市人力資源和社會保障局 關(guān)于印發(fā)《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險急診 急救、轉(zhuǎn)診、異地居住管理辦法》的通知

保人社字〔2018〕258號

保定市人力資源和社會保障局
關(guān)于印發(fā)《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險急診
急救、轉(zhuǎn)診、異地居住管理辦法》的通知

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險急診急救、轉(zhuǎn)診、異地居住管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

保定市人力資源和社會保障局
2018年12月19日

保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險急診急救、轉(zhuǎn)診、
異地居住管理辦法

為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）就醫(yī)就診管理，根據(jù)《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》(保政發(fā)〔2018〕25號)及《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》(保人社發(fā)〔2018〕34號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第一章 急診急救

第一條 急診急救規(guī)定適用于參保居民突然發(fā)生的疾病或慢性疾病突然發(fā)作需要立即就診進(jìn)行搶救治療或住院治療。
第二條 急診急救范圍
（一）參保居民因急診、急救就近在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；
（二）參保居民外出務(wù)工、旅游、探親期間等情況因急診、急救在統(tǒng)籌區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；
（三）大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假日、教學(xué)實(shí)習(xí)期間在非參保地患病，到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；
（四）參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷），其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用；
（五）參保居民因突發(fā)疾病在門診搶救死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。
第三條 急診急救病種
（一）呼吸系統(tǒng)疾病（6種）：呼吸衰竭、肺性腦病、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；
（二）循環(huán)系統(tǒng)病癥（7種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；
（三）消化系統(tǒng)病癥（2種）：消化道大量出血、肝性腦?。?br/>（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲狀腺危象；
（五）代謝疾?。?種）：糖尿病酮癥酸中毒；
（六）神經(jīng)疾?。?種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷；
（七）理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；
（八）其它：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血等必須急診治療的疾病。
第四條 急診急救登記
（一） 符合急診急救的參保居民就近在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可于入院后５個工作日內(nèi)向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話報備后，持急、危證明到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記手續(xù)，領(lǐng)取《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險急診急救病情審核認(rèn)定表》（附件1）。
（二）符合急診急救條件的大學(xué)生，于入院5個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話報備，并辦理就醫(yī)登記手續(xù)，領(lǐng)取《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大學(xué)生就醫(yī)情況證明表》（附件2）。
（三）未按規(guī)定辦理住院、轉(zhuǎn)院和備案等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保手續(xù)的參保居民，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分降低支付比例10%。實(shí)行出院即報的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核相關(guān)手續(xù)；未實(shí)行出院即報的，由參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按規(guī)定報銷。
第五條 急診急救報銷資料
（一）保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生就醫(yī)情況證明表原件；
（二）保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險急診急救病情審核認(rèn)定表原件；
（三）診斷證明書原件（蓋章）；
（四）住院結(jié)算收費(fèi)票據(jù)原件（蓋章機(jī)打）；
（五）收費(fèi)明細(xì)匯總清單原件（蓋章）；
（六）住院病歷復(fù)印件（蓋章）（包括病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄、介入治療記錄、輔助檢查資料、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等）；
（七）患者本人城鄉(xiāng)居民社會保障卡、身份證或戶口簿。
（八）門診實(shí)施緊急搶救后立即住院治療或死亡的，另提供門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、急診病歷、死亡證明等相關(guān)材料。

第二章 轉(zhuǎn) 診

第六條 轉(zhuǎn)診規(guī)定適用于參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第七條 統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診實(shí)行定點(diǎn)管理，轉(zhuǎn)入醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以上?？漆t(yī)院、三級綜合醫(yī)院），及河北省人社廳確定的京津冀區(qū)域及其他省份異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院,符合條件的也可轉(zhuǎn)往二級及以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
第八條 轉(zhuǎn)診條件
（一）參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查會診不能確定的疑難病癥；
（二）因病情需要做某項(xiàng)檢查或治療，參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備檢查治療條件的；
（三）?？萍膊。瑓⒈５囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無診治條件的；
（四）其他符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的也可由統(tǒng)籌市域內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第九條 轉(zhuǎn)診時限
（一）參保居民轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的，應(yīng)在住院5個工作日內(nèi)，經(jīng)統(tǒng)籌市域內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
（二）參保居民因病情需要，來不及按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可在轉(zhuǎn)院5個工作日內(nèi)向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話報備，并補(bǔ)辦手續(xù)。
（三）未按規(guī)定辦理住院、轉(zhuǎn)院和備案等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保手續(xù)的參保居民，在統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分降低支付比例10%。
第十條 轉(zhuǎn)診程序
（一）符合轉(zhuǎn)院條件的患者，由就診醫(yī)院醫(yī)生填寫《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)院審批表》（附件3），科主任簽署意見，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕炇鹨庖姴⑸w章，到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。
（二）參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)需要復(fù)診住院的，可持核準(zhǔn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院的醫(yī)囑、診斷證明或出院小結(jié)直接到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。
（三）患者應(yīng)于統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診審批通過后兩周內(nèi)辦理住院手續(xù)，超過兩周辦理住院的，需重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。
（四）每次統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診審批手續(xù)僅限于一次轉(zhuǎn)外住院治療，參保居民只能按病情選擇一所醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱必須與審批手續(xù)保持一致）。如多次轉(zhuǎn)外住院治療應(yīng)一次一審批，不得借一次轉(zhuǎn)外審批，在外地多次住院。
第十一條 轉(zhuǎn)診報銷范圍
（一）經(jīng)正常審批允許轉(zhuǎn)外，并入住經(jīng)核準(zhǔn)的統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院費(fèi)用；
（二）轉(zhuǎn)外住院治療時間一般不超過兩個月，超過兩個月的，參保人或家屬應(yīng)到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑轉(zhuǎn)外審批表辦理延期手續(xù)。
（三）入住非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。
第十二條 轉(zhuǎn)診報銷資料
（一）《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)院審批表》原件；
（二）診斷證明書原件（蓋章）
（三）住院結(jié)算收費(fèi)票據(jù)原件(蓋章機(jī)打）；
（四）收費(fèi)明細(xì)匯總清單原件（蓋章）；
（五）住院病歷復(fù)印件(蓋章)（包括病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄、介入治療記錄、輔助檢查資料、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等）；
（六）患者本人城鄉(xiāng)居民社會保障卡、身份證或戶口簿。

第三章 異地居住

第十三條 異地居住規(guī)定適用于參保居民因外出務(wù)工、異地養(yǎng)老、嫁娶等原因在統(tǒng)籌區(qū)域外長期居?。ǔ^6個月），因病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第十四條 異地居住備案
（一）辦理異地居住手續(xù)的參保居民，憑《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地居住證明表》（附件4）或居住證（臨時居住證明）等材料，報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，可直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況,自主選擇開通異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù),或在就醫(yī)地非省內(nèi)/跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按參保地有關(guān)規(guī)定辦理。
（二）參保居民患病住院后，應(yīng)在住院5個工作日內(nèi)將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等住院信息向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話報備。
（三）異地居住手續(xù)備案生效后，參保居民屬性變更為異地居住人員，其社會保障卡（證）鎖定，取消本人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保待遇。參保居民居住地點(diǎn)跨市縣變更后，可申請重新辦理登記手續(xù)。
（四）參保居民遷回統(tǒng)籌區(qū)域不再長期異地居住或因病情需要回統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，可將《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地居住證明表》原件交回，并填寫《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)取消申請表》（附件5），經(jīng)參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，屬性變更為本地人員，其社會保障卡（證）解鎖，恢復(fù)本人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保待遇。
第十五條 異地居住報銷范圍
（一）參保居民正常登記備案，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，可按相關(guān)規(guī)定報銷；
（二）未按規(guī)定入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未辦理異地備案所發(fā)生的異地住院費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十六條 異地居住報銷資料（非異地就醫(yī)直報）
（一）診斷證明書原件（蓋章）；
（二）住院結(jié)算收費(fèi)票據(jù)原件（蓋章機(jī)打)；
（三）收費(fèi)明細(xì)匯總清單原件（蓋章）；
（四）住院病歷復(fù)印件（加章）（包括病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄、介入治療記錄、輔助檢查資料、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等）；
（五）患者本人城鄉(xiāng)居民社會保障卡、身份證或戶口簿；
（六）《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地居住證明表》或居住證（或臨時居住證明）。

第四章 相關(guān)規(guī)定

第十七條 本辦法醫(yī)療費(fèi)用支付范圍適用于河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
第十八條 本辦法醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》。
第十九條 因急診、急救就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，以及外出務(wù)工、旅游、探親期間因急診、急救在統(tǒng)籌區(qū)域外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均按統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十條 大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假日、教學(xué)實(shí)習(xí)期間在非參保地患病，到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按相應(yīng)級別規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
第二十一條 辦理異地居住的參保居民在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)相同標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保待遇。
第二十二條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
（一）參保居民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直報醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，實(shí)行即時結(jié)算，參保居民僅支付自付部分。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由參保地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；其余應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人支付。
（二）參保居民在非聯(lián)網(wǎng)直報醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，實(shí)行零星報銷。先由個人全額墊付，治療結(jié)束后持報銷相關(guān)材料到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付參保居民；其余應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人支付。
（三）跨醫(yī)保業(yè)務(wù)年度的住院費(fèi)用，按出院時間所屬的醫(yī)保年度的報銷政策結(jié)算。
第二十三條 本辦法不予以支付范圍執(zhí)行《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》。
第二十四條 本辦法自2019年1月1日起執(zhí)行。