保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障待遇相關(guān)知識

為更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，結(jié)合我市實際，保定市醫(yī)療保障局制

定了保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障待遇政策，以下為政策重點內(nèi)容，供參保人員門診就醫(yī)參考。

一、門診共濟保障待遇適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、電子社?？ǖ浇y(tǒng)籌市域內(nèi)的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診。參保人員在統(tǒng)籌市域外門診就醫(yī)時，無須辦理異地門診就醫(yī)備案手續(xù)，持本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、電子社保卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。

二、普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及價格政策等規(guī)定。

三、在一個醫(yī)療保險業(yè)務(wù)年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌起付標準為100元;在職職工政策范圍內(nèi)支付比例為50%， 退休職工政策范圍內(nèi)支付比例為60%，年度最高支付限額為:在職參保人員900元，退休參保人員1200元。普通門診診查費報銷費用不記入普通門診統(tǒng)籌支付限額。

職工醫(yī)保門診共濟政策：

四、普通門診統(tǒng)籌按醫(yī)療保險年度結(jié)算年度限額，限額在當年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

五、參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病待遇可同時享受，就診時應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。

六、一個醫(yī)療保險業(yè)務(wù)年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病及住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額合計為12 萬元，超過最高限額后普通門診統(tǒng)籌由大額補充醫(yī)療保險基金支付。

七、參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用;

(二)參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(三)參保人員所在用人單位或個人待遇封鎖期間發(fā)生的醫(yī)療費用;

(四)在統(tǒng)籌市域內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)未使用社會保障卡、電子社保卡、醫(yī)保電子憑證結(jié)算發(fā)生的門診醫(yī)藥費用;

(五)參保人員在統(tǒng)籌市域內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用;

(六)長期異地居住人員在異地居住地非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用;

(七)手寫票據(jù)、票據(jù)復(fù)印件;

(八)虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費用;

(九)偽造、變造門診處方或門診檢測報告單涉及的費用;

(十)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的費用。

注：文章來源于“關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》的通知”